Repensando o SUS por Augusto Césare

Augusto Césare - 04 de November de 2016 (atualizado 04/Apr/2017 19h04)

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Por Augusto Césare*

Antes que chovam críticas, é importante deixar claro que não é preciso ser usuário ou trabalhador do Sistema Único de Saúde (SUS) para poder analisá-lo. A visão de quem não vive o SUS na integralidade, mas vive diariamente justamente as lacunas da sua ineficiência, talvez seja a percepção mais clara de como devemos repensar esse modelo de assistência pública de saúde, uma vez que 75% da população brasileira dependem exclusivamente do SUS. Sem dúvida o primeiro entrave na questão SUS é o subfinanciamento.

O Brasil gasta em torno de 3,5% do Produto Interno Bruto (PIB), enquanto que países mais desenvolvidos gastam uma média de 6%. Em números reais, enquanto o investimento público em saúde no Brasil é de 900 dólares ao ano por habitante, países desenvolvidos investem 3 a 4 mil dólares ao ano. Ao analisarmos o peso da União no financiamento da saúde, os governos de países desenvolvidos são responsáveis por 60 a 80% do custo da saúde. No Brasil o SUS é responsável por menos de 60%.

A legislação brasileira, por sua vez, é extremamente cruel na divisão desses gastos. Estados e municípios possuem obrigação de cumprir a meta de 12 e 15% da receita em saúde. O governo federal, que mais arrecada e fica com a grande fatia do bolo, segue apenas a orientação de cumprir esse pequeno percentual atrelado ao PIB. Essa conta aritmética não fecha no azul, principalmente se considerarmos que o país vive um período de recessão que ainda se perpetuará por um tempo. Com a previsão de recessão de 2,6% teremos muito menos dinheiro para ser aplicado na saúde. Cogitou-se recentemente a reedição da CPMF como recurso para o financiamento da saúde. Onerar mais ainda o setor produtivo, abarrotado de impostos e em plena contração, para efetuar a salvação da saúde.

Considerando que ao longo da sua existência a CPMF não foi capaz de salvar a saúde pública, por quê seria diferente agora? Será que o governo aprendeu a lidar com os recursos públicos? Não acredito. O país não está preparado para aceitar mais aumento de impostos. Redimensionar o financiamento do SUS é fundamental, mas na atual conjuntura do país é virtualmente impossível pensar em aporte de recursos.

Se não podemos, pelo menos em médio prazo ajustar nossas receitas, precisamos rever nossas despesas e recriar um modelo que seja mais eficiente a um custo plausível. Temos que pensar se basta ter um modelo eficiente, onde as coisas são feitas de modo correto, ou precisamos de um modelo que realmente seja eficaz, onde a coisa certa é feita.

Confuso? Vou exemplificar. Numa cozinha alagada por um cano estourado, enxugar com pano e passar o rodo seriam medidas eficientes. Entretanto, fechar primeiro o registro seria a medida mais eficaz. Como no exemplo, nem sempre a eficácia requer custos mais elevados. Como então tornar o SUS mais eficaz sem ampliar seu financiamento? Não tenho soluções mirabolantes, mas pequenas atitudes podem gerar grandes resultados se forem devidamente pensadas e analisadas.

Nosso município, assim como a imensa maioria do Brasil, necessita de medidas urgentes para equacionar esse grave problema. O modelo do SUS na forma como está sendo praticado pode gerar uma enorme despesa desnecessária por dois fatores perfeitamente corrigíveis. Melhor qualificação profissional e maior sistematização e organização do sistema. Em janeiro desse ano a cidade de Ribeirão Preto/SP (uma das mais ricas do país) apresentava dificuldade de conseguir médicos para trabalhar na prefeitura. Mesmo pagando salários inferiores, os médicos preferiam trabalhar em outros hospitais. Motivo? Melhor organização, plano de carreira e reconhecimento. Na avaliação desses profissionais, o serviço público municipal não discrimina o profissional bom do profissional ruim, a escolha é política.

E as decisões muitas vezes são baseadas em interesses e conveniências estritamente políticas. Um estudo realizado na cidade de Montes Claros/MG mostrou que a eficácia na assistência primária do município era maior quando a equipe era formada por médicos e enfermeiras mais qualificados (com Residência em saúde da família). O que se observa na gestão pública de saúde em nosso município é a falta de planejamento específico. Tempo e recursos são direcionados para solucionar problemas pontuais, enquanto que as soluções estruturais e funcionais ficam sendo eternamente adiadas. O que poderia ser feito?

Qualificação profissional - É preciso valorizar o profissional qualificado e usar sua capacidade e experiência de forma plena em benefício do sistema de saúde. Equipes mais qualificadas possuem maior reconhecimento da população, apresentam melhor e maior produtividade e terminam gerando menos custos desnecessários. Aponto as seguintes medidas como formas de qualificar os profissionais.

  1. Buscar médicos e enfermeiros com pós-graduação (preferencialmente em medicina de família) para a assistência primária. Essa medida fomenta o médico a buscar melhorar sua formação acadêmica.
  2. Remunerar de forma diferenciada, de acordo com sua qualificação e seguindo critérios básicos de complexidade, consequentemente estimulando o profissional a qualificar-se.
  3. Instituir metas que possam ser periodicamente avaliadas e corrigidas (mecanismo de avaliação). Isso incluiria desde dados de atendimento até o seu impacto em indicadores de saúde, incluindo morbidade e mortalidade.
  4. Os profissionais devem ser estimulados a ampliar sua qualificação através de cursos, congressos e pós-graduações. Nesse sentido, o município deve garantir a remuneração e até premiar com patrocínio para pelo menos um congresso anual.
  5. Semanalmente seriam efetuadas reuniões das equipes para discussão dos casos mais complexos com a supervisão de um médico mais experiente. Algumas medidas poderiam ser orientadas ou eventualmente encaminhadas para assistência secundária com especialista. Essa forma de supervisão presencial gera maior segurança para toda a equipe, além de demonstrar para a população o interesse e a importância da educação continuada.
  6. A cada um ou dois meses seriam efetuados seminários para discussão de temas relevantes do cotidiano, além da discussão de casos clínicos mais interessantes e significativos. Essa atividade permitiria a socialização do conhecimento e seria o ponto de partida para a formatação de protocolos direcionados.

Sistematização e organização - O gasto desnecessário na saúde pública decorre de pelo menos dois fatores graves. Em primeiro lugar, é sabido que existe o desvio inadequado de materiais e medicações. Essa é uma situação da esfera policial e não política. Outro fator, sem dúvida muito mais grave e maior, é o desperdício pelo uso inadequado da propedêutica armada. Muitos exames solicitados mostram-se inúteis porque foram mal solicitados. Dessa forma, o gasto com a investigação diagnóstica torna-se muitas vezes caro e ineficiente.

Esse é um aspecto delicado, pois envolve a formação acadêmica dos médicos e geralmente a falta de experiência em serviços ambulatoriais universitários. Uma solução definitiva está muito longe de existir, pois implicaria na remodelação de toda a formação acadêmica. No entanto, pequenas medidas poderiam ser eficazes a um custo relativamente baixo. Observa-se que os exames solicitados não são plenamente justificados na sua ampla maioria. O pedido é feito, os agentes se viram para marcar e a marcação segue uma lógica milenar de quem chegou primeiro tem prioridade. Na verdade, não cabe ao agente de saúde ou à secretaria de saúde identificar as prioridades. Essa função é médica. Algumas sugestões poderiam ajudar a minimizar essa limitação do sistema.

  1. Sistematizar e classificar os exames de acordo com sua complexidade, exigindo justificativas maiores para os exames mais caros. Esse recurso dificulta a duplicidade de exames e reduz o custo.
  2. Exames laboratoriais simples seriam encaminhados sem problemas desde que estivessem limitados a períodos específicos. Repetições para controle de glicemia, colesterol, hemograma, etc, devem ser encaminhadas com justificativa simples.
  3. Exames em caráter de urgência (cateterismo, tomografia, etc) devem ser solicitados com justificativa, devendo ser anexado inclusive as cópias de outros exames pertinentes. As solicitações efetuadas após discussão com supervisores ou especialistas possuem prioridade.
  4. Exames de média complexidade não urgentes (ECO, EDA, TE, etc) devem ser avaliados pelo especialista antes de serem liberados. Quando houver necessidade de urgência, esse pedido passa a ter prioridade de análise.
  5. A informatização desses dados num arquivo próprio da secretaria de saúde ajudaria a entender com maiores detalhes o perfil de seu usuário, suas reais necessidades e seu histórico de saúde. Essas informações poderiam ser acessadas a qualquer instante. Dessa forma, a secretaria de saúde poderia agir prevenindo complicações e reduzindo custos.

Média e alta complexidade - O custo da média e alta complexidade para ser bancado pelo município pode inviabilizar qualquer outro projeto. Isso não significa que a gestão municipal tenha que cruzar os braços para essa situação. O município pode agir direta e indiretamente na otimização dos serviços, permitindo melhor e mais fácil acesso às demandas da população.

  1. A administração municipal deve usar sua estrutura para não só encaminhar os pedidos para regulação, mas ao mesmo tempo avaliar sua real necessidade, urgência e viabilidade logística. Se ganha tempo e melhora a resolução.
  2. A estruturação dos consórcios municipais de saúde pode ajudar na descentralização dos serviços e na sua execução.
  3. Viabilizar o funcionamento do Hospital Municipal como uma referência de média complexidade, sobretudo para pediatria, ginecologia e obstetrícia, reduzindo o congestionamento de pacientes no Hospital Regional e servindo como referência para as unidades de emergência.

Creio que esse esboço de projeto já seria suficiente para iniciarmos um novo modelo de assistência de saúde. Muito ainda pode ser discutido e melhorado, porém a sugestão de um projeto piloto como um desafio é uma forma de testar o método, uma vez que uma análise diagnóstica seria extremamente cara e demasiadamente longa.

Precisamos de atitudes imediatas que busquem efeitos de curto prazo. Os recursos podem não ser muitos, mas se tivermos maior cuidado no investimento desse dinheiro, certamente teremos melhores resultados. Acredito que a economia que será feita no controle de exames desnecessários, na transferência inapropriada de pacientes e no tratamento inadequado dos enfermos será suficiente para justificar um maior investimento na qualificação da equipe e organização do sistema.

Esse é o esboço inicial para a confecção do projeto de saúde proposto para o município de Irecê. A cidade precisa de planejamento não apenas para a saúde, mas também para as áreas de educação, infraestrutura, mobilidade e sustentabilidade. Não é possível efetuar um plano que seja agradável para todos. Por sua vez, não é recomendável que o plano seja exclusivo, por mais bem intencionado que possa parecer. No entanto, o que é realmente inadmissível é a ausência de um planejamento de curto, médio e longo prazo. O destino de Irecê depende do comprometimento e capacidade dos gestores, mas acima de tudo da seriedade e responsabilidade do povo que vai escolhê-los.

*Augusto Césare é cardiologista e professor universitário